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Répertoire des examens

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PC BIO N+2
Boulevard Fleming
25030 Besançon Cedex

Pôle Biologie et Anatomie Pathologie

Professeur S. DAVANI

Centre Hospitalier Régional Universitaire de Besançon

INFORMATIONS SUR LE PATIENT
Nom usuel : Nom de naissance :
Prénom : Sexe : Date de naissance :
Adresse :
Code postal : Ville :
INFORMATIONS SUR LE PRESCRIPTEUR
Nom : Prénom :
Etablissement ou service :
Adresse :
Code postal : Ville :
INFORMATIONS SUR L'ANALYSE
Libellé de l'analyse :

Echinococcoses alvéolaire et kystique (hydatidose) - sérologie dépistage

Date et heure du prélèvement :
Conditions de transport de l'échantillon :

Température ambiante

Délai maximum d'acheminement de l'échantillon au laboratoire :

1 jour
Hors CHU : Sang total 1 jour Sérum 5 jours

Contenant N°1 :

1 Tube sec bouchon jaune 5 mL

Contenant N°2 :

1 MicroTube sec rouge 0,5 ml

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
Renseignements cliniques :


- Suivi échinoccocose alvéolaire : [_] OUI [_] NON
- Suivi kyste hydatique : [_] OUI [_] NON
- Renseignements cliniques : ...........................................................................
- Renseignements radiologiques : ...........................................................................
- Notion de voyage : [_] OUI [_] NON PAYS : .......................................

SIGNATURE
Préleveur (Nom, Prénom, Qualité) :
Cachet du prescripteur :