PREADMISSION php V2.2.27
 

* * *   PRE-ADMISSION ADMINISTRATIVE DU PATIENT   * * *
CHU de BESANCON

Attention : Les demandes réalisées moins de 2 jours ouvrés avant votre rendez-vous ne seront pas traitées

les champs avec une astérisque sont obligatoires *

Identité

          Homme   Femme



Coordonnées

       



Identification

 



Informations CHU

   



Informations complémentaires

    Oui   Non  



Pièces justificatives

Le dépôt des pièces justificatives doit être obligatoirement effectué si ces dernières n’ont pas été déjà fournies au BDE dans l’année et à chaque changement de situation, sans quoi la demande ne pourra pas être traitée.



Validation

 En cochant cette case, j’autorise le CHU de Besançon à utiliser les données personnelles fournies dans ce formulaire dans le cadre de la gestion de mon dossier administratif.


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