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Identité

Nom de naissance*

 

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Lieu de naissance*

 

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Homme   Femme

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Code postal*

 

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Téléphone*

 

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Identification

N° de sécurité sociale avec la clé*

 

Informations CHU

Type de venue*

Consultation externe Chirurgie ambulatoire Hospitalisation Hospitalisation de jour

En cas d’hospitalisation, si vous souhaitez être hébergé en chambre particulière, une majoration de 60€ par jour sera facturée. Sélectionnez le régime souhaité ci-dessous.

Je ne souhaite pas être hébergé(e) en chambre individuelle. Je souhaite être hébergé(e) en chambre individuelle sans reste à  charge.
Au court de mon séjour, après vérification, si l'hôpital constate que ma mutuelle ne couvre pas intégralement il est possible que je séjourne en chambre double. Je souhaite être hébergé(e) en chambre individuelle et m'engage à  régler, l'éventuel supplément que ma mutuelle ne prendrait pas en charge.

Date de votre prochain rendez-vous*

 

Heure de votre prochain rendez-vous*

 

Nom du service*

Certains services de soins ne figurent pas dans cette liste. Il s’agit des services qui créent automatiquement votre dossier. Inutile de remplir le formulaire. Le jour de votre rendez-vous, présentez-vous directement à la borne.

Anatomie Pathologique Anesthésie réanimation chirurgicale Anesthesiologie Seances HDJ Assistance médicale à la procréation (AMP) Bactériologie Biochimie médicale Biologie et médecine de la reproduction, cryobiologie Cardiologie Centre d'évaluation et de traitement de la douleur Centre de génétique humaine Centre de prélèvements Centre de rehabilitation psychosocial Centre du cancer de la prostate de Franche-Comté Centre expert bipolaire fondamental Centre expert dépression résistante Centre ressources autismes Centre Mémoire Ressource Recherche Chirurgie cardiaque Chirurgie orthopédique et traumatologique, chirurgie plastique, esthétique et reconstructrice, chirurgie de la main Chirurgie thoracique Coordination des prélèvements Explorations du sommeil et de la vigilance Génétique biologique Gériatrie Gynécologie Obstetrique Hygiène hospitalière Laboratoire des eaux Médecine interne-Unité Médicale Post-Accueil (UMPA)-Médecine polyvalente Médecine légale et victimologie Médecine physique et réadaptation Néonatologie Neurochirurgie et chirurgie de la douleur et du rachis Neurologie - électrophysiologie clinique Neurologie Hospitalisation Neuroradiologie et thérapie endovasculaire Oncogénétique Oncologie médicale Parasitologie et mycologie Permanence d'accès aux soins de santé Pharmacie Pharmacologie clinique et toxicologie Physiologie - Explorations fonctionnelles Pneumologie, oncologie thoracique et allergologie respiratoire Psychiatrie de l'adulte Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent Psychologie Radiothérapie Réanimation et soins continus pédiatriques Réanimation médicale Rhumatologie Service d'accueil des urgences Soins palliatifs Unité de chirurgie ambulatoire Unité d'accueil pédiatrique des enfants en danger (UAPED) Urgences pédiatriques Urologie, andrologie et transplantation rénale Virologie

Informations complémentaires

Médecin traitant*

 

Personnes à prévenir en cas d'urgence

 

Adresse de la personne à prévenir identique à celle du patient*

Oui   Non

Adresse de la personne à prévenir

Numéro de téléphone de la personne à prévenir

 

Lien de parenté*

Concubin Conjoint Mère Père Frère Soeur Fils Fille Autre famille Autre personne Tuteur

Pièces justificatives

Le dépôt des pièces justificatives doit être obligatoirement effectué si ces dernières n'ont pas été déjà fournies au BDE dans l'année et à chaque changement de situation, sans quoi la demande ne pourra pas être traitée.

Justificatif de mutuelle (à jour à la date des soins)

Pièce d'identité officielle 'recto-verso' (carte d'identité, passeport ou titre de séjour et pour les enfants livret de famille ou extrait d'acte de naissance)

Attestation de droits

Si le CHU vous l'a transmis, courrier de convocation

Validation

Consentement*

 En cochant cette case, j’autorise le CHU Besançon Franche-Comté à utiliser les données personnelles fournies dans ce formulaire dans le cadre de la gestion de mon dossier administratif.