Nom de naissance*
Nom usuel
Prénom*
Date de naissance (format JJ/MM/AAAA)*
Lieu de naissance*
Sexe*
Adresse*
Code postal*
Ville*
Téléphone*
Adresse mail*
N° de sécurité sociale avec la clé*
Type de venue*
Date de votre prochain rendez-vous*
Heure de votre prochain rendez-vous*
Nom du service*
Médecin traitant*
Personnes à prévenir en cas d'urgence
Adresse de la personne à prévenir identique à celle du patient*
Adresse de la personne à prévenir
Numéro de téléphone de la personne à prévenir
Lien de parenté*
Le dépôt des pièces justificatives doit être obligatoirement effectué si ces dernières n’ont pas été déjà fournies au BDE dans l’année et à chaque changement de situation, sans quoi la demande ne pourra pas être traitée.
Justificatif de mutuelle (à jour à la date des soins)
Pièce d'identité officielle 'recto-verso' (carte d’identité, passeport ou titre de séjour et pour les enfants livret de famille ou extrait d’acte de naissance)
Attestation de droits
Si le CHU vous l’a transmis, courrier de convocation
Consentement*
En cochant cette case, j’autorise le CHU de Besançon à utiliser les données personnelles fournies dans ce formulaire dans le cadre de la gestion de mon dossier administratif.