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DEMANDE DE PROGRAMMATION D’UN TRAITEMENT EN VUE D’UNE ASSISTANCE MÉDICALE A LA PROCRÉATION

ATTENTION, Pour remplir ce formulaire, vous devez connaître le protocole qui vous a été prescrit en consultation

DEMANDE DE PROGRAMMATION D’UN TRAITEMENT EN VUE D’UNE ASSISTANCE MÉDICALE A LA PROCRÉATION

Type de programmation
Renseignements administratifs
Données personnelles pour le suivi médical
Consentement

A réception de ce formulaire, nous vous contacterons sous 1 à 3 jours par mail ou par téléphone et UNIQUEMENT entre 9h et 12h du Lundi au samedi
Attention les appels téléphoniques du CHU s’affichent en « appel masqué », veuillez donc répondre à ces appels pour que nous puissions vous joindre,
Pour finir, en cochant la case ci-dessus, j’accepte que les informations saisies dans ce formulaire soient utilisées afin de me recontacter pour la programmation de mon traitement.

Avec nos remerciements pour votre compréhension et collaboration,
Bien cordialement
L’équipe du centre d’AMP du CHU de BESANCON