Le service de chirurgie polyvalente est dédié à la prise en charge des patients septiques chirurgicaux, du CHU et hors CHU. L'intérêt d'une unité dédiée à la prise en charge de l'infection chirurgicale au sein du CHU est démontrée ("L'avenir du secteur septique des services de chirurgie orthopédique et traumatologique", Vichard et collaborateurs, revue de chirurgie orthopédique et traumatologique, oct 2002, vol 88 (6)).

Le service de chirurgie polyvalente regroupe 14 lits en chambre individuelle. Il est localisé au niveau +8 aile sud du bâtiment gris Jean-Minjoz dans des locaux rénovés et dispose d'un bloc opératoire dédié.

Le service est divisé en deux unités sous la dépendance d'un unique responsable de structure interne :

• l'unité d'infection ostéo-articulaire (UIOA),
• l'unité de chirurgie polyvalente (UCP).

Dr Anne-Pauline SERGENT
Dr Julien FAGEOT
Dr Thomas FRADIN
Dr Grégoire LECLERC
Dr Guillaume MARILLIER

Les consultations de chirurgie polyvalente sont ouvertes à tous les patients présentant une pathologie infectieuse relevant d'un traitement chirurgical et siégeant principalement au niveau des membres (abcès, ongle incarné, panaris, ostéite, pseudarthrose septique...).

Certains abcès relèvent d'autres spécialités et ne sont pas prises en charges en consultation du service de chirurgie polyvalente :

• les infections du sinus pilonidal (kyste sacro-coccygien surinfecté) qui siègent au-dessus du pli interfessier et les abcès de la marge anale sont prises en charge par le service de chirurgie viscérale, digestive et carcinologique,
• les infections au niveau de la face et des dents sont pris en charge par le service de chirurgie maxillo-faciale (tél. 03 81 66 82 34),
• les infections au niveau ORL sont prises en charge dans le service d'ORL (tél. 03 81 66 82 38),
• les infections profondes au niveau des seins sont prises en charge dans le service de gynécologie obstétrique (tél. 03 81 66 61 81 20)

Les consultations ont lieu à l'entrée du service les lundis et jeudis de 9h15 à 16h. En dehors de ces jours et en cas d'urgence, le service d'accueil des urgences de traumatologie du CHU de Besançon est disponible 24 h sur 24 (tél. 03 81 66 82 42).

Seules les consultations privées de chirurgie plastique et esthétique du Dr Damien FEUVRIER se déroulent en chirurgie polyvalente les vendredis semaines impaires, de 8H30 – 12H et 13H30 – 16H00. Tél : 03 81 66 83 60, mail : chir-polyvalente@chu-besancon.fr

Virginie FOULON

Les pathologies prises en charge au sein du service de chirurgie polyvalente peuvent être divisées en deux groupes : les infections ostéo-articulaires et les infections des parties molles.

Les infections ostéo-articulaires simples et complexes

L'infection ostéo-articulaire est une complication redoutée pouvant survenir après chirurgie réglée ou après un traumatisme exposant l'os. Elle peut survenir chez les patients porteurs de prothèse articulaire ou de matériel d'ostéosynthèse (clou, plaque, vis) mais également faire suite à des fractures ouvertes et engendrer des ostéites chroniques. Chaque année en France, entre 2000 à 2500 nouveaux cas sont recensés. Les conséquences de telles infections peuvent être lourdes pouvant aller jusqu'au handicap.

L'unité d'infection ostéo-articulaire (UIOA) a pour vocation la prise en charge de patients présentant une infection ostéo-articulaire "simple" ou "complexe". L'UIOA a été identifiée en 2009 et est reconnue comme centre correspondant pour la prise en charge des infections ostéo-articulaires complexes (CCIOAC) de l'Inter-Région Est depuis 2011. Elle est rattachée au centre de référence des infections pstéo-articulaires complexes (CRIOAC) situé à Nancy. Une étroite collaboration avec les CHU de Strasbourg (centre correspondant) et Nancy (centre référent) est établie.

Une infection ostéo-articulaire complexe est définie par l'un des critères suivants :

• situation chirurgicale nécessitant des gestes majeurs d'excision, de couverture, de reconstruction osseuse ou prothétique,
• infection osseuse ou articulaire en échec d'une prise en charge thérapeutique médico-chirurgicale antérieure ayant associé un geste chirurgical d'excision et une antibiothérapie.

Le CHRU de Besançon met à disposition tous les moyens afin de proposer une prise en charge personnalisée et optimale pour la prise en charge des infections ostéo-articulaires avec, en particulier :

• une collaboration étroite entre chirurgiens orthopédistes et plasticiens,
• une implication de l'équipe d'anesthésie réanimation dans la prise en charge de la douleur,
• l'organisation d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) hebdomadaire informatisée avec participation de chirurgiens, d'infectiologues, de pharmaciens et bactériologistes,
• la collaboration avec le service de soins de suite et de réadaptation (SSR) du CHU mais également les centres de réadaptation fonctionnelle (CRF) en périphérie pour la prise en charge post-opératoire précoce,
• une équipe paramédicale éduquée aux consignes d'isolement et spécialisée dans la réfection des pansements complexes avec une attention toute particulière portée à la prise en charge de la douleur.

La RCP est ouverte à tout praticien confronté à un patient souffrant d'une infection ostéo-articulaire.

Pour chaque patient sont abordés notamment la stratégie médico-chirurgicale globale, la prescription et les modalités d'administration des antibiotiques, le suivi des patients, la complexité et l'éventuel recours au centre référent.

La guérison du patient, la prévention de l'infection du site opératoire et nosocomiale sont autant de préoccupations pour le centre correspondant. L'amélioration de la qualité de vie par la diminution de la durée d'hospitalisation, le développement de la coordination ville-hôpital et l'accès aux soins de suites de ces patients avec antibiothérapie sont une priorité.

Les plaies de pied chez le patient diabétique

La notion de "pied diabétique" regroupe l'ensemble des affections atteignant le pied directement liées aux conséquences de la maladie diabétique.

Le diabète, mal équilibré pendant de nombreuses années, peut entrainer des complications en particulier au niveau du pied. L'atteinte des artères de jambes, des nerfs (neuropathie diabétique) peut conduire, associée à une infection, à de graves lésions des tissus allant d'une plaie chronique jusqu'à l'amputation

L'incidence des plaies est estimée à 2 /100 habitants/an.

Le "pied diabétique" est un problème de santé publique par son poids économique et son retentissement grave sur les patients atteints. Le diabète est à l'origine d'environ 50 % des amputations non traumatiques. 5-10% des patients diabétiques auront un jour une amputation mineure ou majeure. 85% de ces amputations sont précédées par une ulcération du pied et 80% de ces ulcérations sont d'origine traumatique.

La prise en charge doit être la plus rapide possible et repose sur une équipe spécialisée pluridisciplinaire avec structure adaptée.

La prise en charge impose une approche multidisciplinaire dont les objectifs sont l'organisation de soins efficaces en présence d'une plaie (chaussage, décharge), l'éducation, la prévention.

Le service de diabétologie propose des consultations urgentes médico-infirmières, des hospitalisations de jour et des hospitalisations complètes avec des avis spécialisés de médecin infectiologue, chirurgie vasculaire, chirurgie orthopédique, chirurgie plastique, médecin rééducateur, podologue, podo-orthésiste....

Les consultations pluridisciplinaires (urgence pied et suivi de cicatrisation) ont lieu les lundis, mardis et vendredis, et les rendez-vous sont à prendre au : 03 81 66 83 76.

Les plaies de pied sont préférentiellement hospitalise dans le service de diabétologie et les dossiers sont discutes lors de la RCP-pied diabétique ou lors de la RCP-IOA hebdomadaire.

Les patients sont hospitalisés/transférés dans l'unité d'infection ostéo-articulaire lors de certains gestes chirurgicaux (dermo-hypodermite nécrosante, pansements complexes, greffes, fixateur externe, arthrodèse, pied de Charcot, amputations...).

Escarres du patient blessé médullaire

Le patient blessé médullaire atteint de troubles de la sensibilité de la motricité des membres inférieurs (paraplégie, tétraplégie) est exposé à des escarres. Il s'agit d'une nécrose tissulaire qui résultent de la compression prolongée des tissus entre un relief osseux et un plan d'appui et amenant à l'exposition de l'os. Elles siègent classiquement en regard de l'ischion (escarre ischiatique), du sacrum (escarre sacré), du grand trochanter (escarre trochantérienne latérale ou postérieure avec un risque particulier d'ostéo-arthrite de hanche dans ce dernier cas). Le site www.escarre.fr peut être consulté pour de plus amples informations.

Chez le patient paraplégique ou tétraplégique, la suppression durable de l'appui afin d'obtenir une cicatrisation spontanée n'est habituellement pas possible car trop contraignante chez des patients à mobilité déjà réduite. Une chirurgie de comblement peut alors être proposée et doit répondre à des règles strictes. Si la chirurgie d'une escarre permet d'espérer la guérison d'une escarre, elle n'empêche pas les récidives si des facteurs ayant favorisé son apparition n'ont pas été recherchés et corrigés. Ces facteurs peuvent dépendre du patient (dénutrition, malnutrition, tabagisme, diabète, surpoids, mauvaise hygiène de vie, mauvaise installation...), du matériel (matelas inadapté ou défaillant) ou une maladie intercurrente (grippe, pneumopathie...).

La prise en charge d'un patient souffrant d'une escarre implique en premier lieu le patient qui doit se soumettre à certaines contraintes (durée d'hospitalisation, suppression des appuis transitoire, remise en charge progressive) et est multidisciplinaire (chirurgien, infectiologue, médecin rééducateur, équipe soignante).

La chirurgie d'une escarre visant à combler une cavité contaminée par des bactéries, elle est donc à risque de complications infectieuses et doit alors répondre à une prise en charge rigoureuse.

Les principales règles sont :

• La recherche et la correction des facteurs ayant favorisé l'escarre avant l'intervention. Elle peut nécessiter une hospitalisation au préalable en centre de rééducation.
• La réalisation d'un prélèvement bactériologique avant la chirurgie au niveau de l'os. Ce geste peut habituellement être réalisé en consultation et permet d'instaurer une antibiothérapie juste après la réalisation de nouveaux prélèvements lors de la chirurgie de comblement sans attendre les résultats de ces derniers. Il faut en effet 2 à 10 jours pour obtenir l'identité des germes et leur sensibilité ou résistance aux antibiotiques. A noter que le patient ne doit pas avoir pris idéalement d'antibiotique dans les 15 jours qui précèdent le prélèvement (ou la chirurgie de comblement) en raison de la possibilité de rendre faussement négatifs les prélèvements.
• L'antibiothérapie est volontiers prolongée en raison de l'atteinte osseuse et est proposée après avis auprès d'un infectiologue.
• La chirurgie de comblement se passe en deux temps. Un premier temps de parage qui se veut radical et un deuxième temps de comblement mettant à profit les masses musculaires par définition non fonctionnelles à proximité de l'escarre (muscles fessiers ou de la cuisse). Il y est associé un drainage prolongé par des drains de Redon souvent laissés en place jusqu'aux résultats bactériologiques définitifs.
• Une absence d'appui sur la zone opérée pendant un mois ou de façon très modérée et dans tous les cas sur un support adapté.
• Une remise en charge progressive habituellement en centre de rééducation avec contrôle régulier de la zone opérée.

Il est important pour le patient de se soumettre autant que possible à ces contraintes qui n'ont que pour seul but d'aider à la cicatrisation et de raccourcir l'hospitalisation.

Infections des parties molles - Maladie de Verneuil

Les infections des parties molles chirurgicales (abcès, ongle incarné...) peuvent nécessiter une prise en charge chirurgicale rapide. En raison de la douleur et du risque de dissémination de l'infection, le service des urgences traumatologiques est à disposition 24h sur 24h si votre médecin traitant le juge nécessaire (Tél. 03 81 66 82 42).

En l'absence d'urgence, il est possible de prendre rendez-vous pour une consultation dans le service de chirurgie polyvalente.

En cas d'abcès multiples dans des localisations particulières (aisselles, plis inguinaux, périné, cou....), il peut s'agir d'une maladie de Verneuil qui se traduit par des abcès récidivants dans des territoires biens définis où l'on trouve des glandes particulières, les glandes apocrines. Le traitement de la maladie associe des mesures hygiéno-diététiques, des mesures médicales (antisepsie, antibiothérapie....) et la chirurgie. La chirurgie peut être proposée pour le traitement de l'abcès ou pour le traitement curatif qui justifie alors une excision large des territoires atteints et des soins souvent prolongés. Un article consacré à la maladie de Verneuil a été publié par le service de chirurgie polyvalente du CHRU de Besançon à l'Académie Nationale de Chirurgie.