Patients-visiteurs

Offre de soins

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Liste des pôles

Liste des pôles
Pôle Anesthésie - Réanimation chirurgicale
Pôle Autonomie Handicap
Pôle Biologie et Anatomie Pathologique
Pôle Cancérologie
Pôle Cœur-Poumons
Pôle des Liaisons Médico-Socio-Psychologiques
Pôle Imagerie
Pôle Investigation et Innovations Chirurgicales
Pôle Médico-Chirurgical de l'Enfant et de l'Adolescent
Pôle Mère-Femme
Pôle Pathologies Aiguës, Chroniques, Education, Transplantation
Pôle Pharmaceutique
Pôle Urgences-SAMU-Réanimation médicale

Liste des services et activités

Liste des services et activités
Anatomie Pathologique
Anesthésie réanimation chirurgicale
Bactériologie
Biochimie médicale
Biologie et médecine de la reproduction (AMP), cryobiologie
Cardiologie
Centre d'évaluation et de traitement de la douleur
Centre de génétique humaine
Centre de prélèvements
Centre du cancer de la prostate de Franche-Comté
Centre ressources autismes
Chirurgie cardiaque
Chirurgie maxillo-faciale, stomatologie et odontologie hospitalière
Chirurgie orthopédique et traumatologique, chirurgie plastique, esthétique et reconstructrice, chirurgie de la main
Chirurgie pédiatrique
Chirurgie polyvalente
Chirurgie thoracique
Chirurgie vasculaire - Médecine vasculaire
Chirurgie viscérale, digestive et cancérologique - Unité de transplantation hépatique
Coordination des prélèvements
Dermatologie, maladies sexuellement transmissibles, allergologie et explorations cutanées
Diabétologie-endocrinologie
Explorations du sommeil et de la vigilance
Gastro-entérologie
Génétique biologique
Gériatrie
Gynécologie Obstetrique
Hématologie
Hépatologie
Hygiène hospitalière
Laboratoire des eaux
Maladies Infectieuses Tropicales
Médecine interne-Unité Médicale Post-Accueil (UMPA)-Médecine polyvalente
Médecine légale et victimologie
Médecine nucléaire, biophysique, isotopes
Médecine pédiatrique
Médecine physique et réadaptation
Néonatologie
Néphrologie
Neurochirurgie et chirurgie de la douleur et du rachis
Neurologie - électrophysiologie clinique
Neurologie Hospitalisation
Neuroradiologie et thérapie endovasculaire
Oncologie médicale
Ophtalmologie
ORL - Audiophonologie - Chirurgie cervico-faciale
Parasitologie et mycologie
Permanence d'accès aux soins de santé
Pharmacie
Pharmacologie clinique et toxicologie
Physiologie - Explorations fonctionnelles
Pneumologie, oncologie thoracique et allergologie respiratoire
Psychiatrie de l'adulte
Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent
Psychologie
Radiologie
Radiothérapie
Réanimation et soins continus pédiatriques
Réanimation médicale
Rhumatologie
SAMU - SMUR - CENTRE 15 - CUMP - CESU
Service d'accueil des urgences
Soins palliatifs
Unité de chirurgie ambulatoire
Urgences pédiatriques
Urologie, andrologie et transplantation rénale
Virologie

Patients-visiteurs Professionnels Etudiants Espace presse

PRE-ADMISSION ADMINISTRATIVE DU PATIENT

L'utilisation d'une tablette ou d'un smartphone pour la complétude du formulaire est vivement déconseillée.

Attention : les demandes réalisées moins de 48h avant votre rendez-vous ne seront pas traitées!

Dans le cas d'un rendez-vous programmé le :

Lundi : dossier à déposer avant le jeudi
Mardi : dossier à déposer avant le vendredi
Mercredi : dossier à déposer avant le lundi
Jeudi : dossier à déposer avant le mardi
Vendredi : dossier à déposer avant le mercredi
Samedi: dossier à déposer avant le mercredi

PRE-ADMISSION ADMINISTRATIVE DU PATIENT

Identité

Nom de naissance*

Nom usuel

Prénom*

Date de naissance (Format JJ/MM/AAAA)*

Lieu de naissance*

Sexe*

Homme

Femme

Coordonnées

Adresse*

Code postal*

Ville*

Numéro de téléphone (sans espace ni caractère de séparation)*

Adresse mail*

Identification

N° Sécurité Sociale avec la clé (15 caractères)*

Informations CHU

Type de venue*

Date de votre prochain rendez-vous (Format JJ/MM/AAAA) (Attention ! 48 heures ouvrables nécessaires pour le traitement du dossier)*

Heure du prochain rendez-vous (Format HH:MM)*

Nom du Service*

Informations complémentaires

Médecin traitant*

Personnes à prévenir en cas d'urgence*

Adresse de la personne à prévenir identique à celle du patient*

Oui (ne pas remplir le champ suivant)

Non

Si non, adresse de la personne à prévenir

Numéro de téléphone de la personne à prévenir (sans espace ni caractère de séparation)*

Lien de parenté*

Pièces justificatives

Le dépôt des pièces justificatives doit être obligatoirement effectué si ces dernières n’ont pas été déjà fournies au BDE dans l’année et à chaque changement de situation, sans quoi la demande ne pourra pas être traitée

Justificatif de mutuelle (à jour à la date des soins) [2Mo maximum]

Pièce d'identité officielle "recto-verso" (carte d’identité, passeport ou titre de séjour et pour les enfants livret de famille ou extrait d’acte de naissance) [2Mo maximum]

Attestation de droits [2Mo maximum]

Si le CHU vous l’a transmis, courrier de convocation [2Mo maximum] : OBLIGATOIRE dans le cas d'une hospitalisation/hospitalisation de jour/chirurgie ambulatoire

Validation

Consentement

En cochant cette case, j’autorise le CHU de Besançon à utiliser les données personnelles fournies dans ce formulaire dans le cadre de la gestion de mon dossier administratif.

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