Adresse
Pour l'envoi du reçu fiscal - Déduction
d'impôt de 60 % des dons et cotisations. |
Date
|
| ...../...../..... |
| Signature |
|
|
| Nom : |
........................................................................ |
| Prénom : |
........................................................................ |
| Adresse :
|
........................................................................ |
| Code Postal :
|
........................................................................ |
| Ville : |
........................................................................ |
| Adresse
e-mail : |
.....................................@.............................. |